本报记者 庄俊华 文/图

    9月20日，全省县域内城乡居民医保资金打包付费改革暨医共体建设现场推进会在祥云县召开，参会代表实地调研了该县医保资金打包付费改革和紧密型医共体建设工作开展情况并纷纷“点赞”。

    近两年来，祥云县将县域内医保资金打包付费改革和医共体建设作为推进县域综合医改的重要抓手，坚持“党委领导、政府主导、部门推动、行业联动”，建立“定位清晰、结构合理、分工明确、运转高效、互联互通、资源共享”的管理体系，建立“县人民医院为龙头，县中医院、县妇幼保健计划生育服务中心、县疾病预防控制中心协同，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县、乡、村三级医疗服务体系，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，进一步理顺了就医格局，以促进医保病人合理流向为目标，推动县域医共体打包付费改革有效推进。

    建起紧密型医共体上下级医院变成“一家人”

    祥云县人民医院有另一个名称——祥云县县域医共体总院。

    “我院是一所集医疗、急救、康复、教学、科研为一体的综合医院。”祥云县人民医院院长杨兆伟介绍，全县人口48万多人，医疗服务人口辐射周边县市约100万人。2017年开始启动医共体建设，2019年开展紧密型医共体，总院对分院实行县、乡、村三级人、财、物高度集中统一管理。

    “如何改革运行管理模式，提升综合服务水平？”祥云县人民医院医改办负责人任桂莲道出了“814密码”，其主要内容就是建立“分工协作、发展激励、资源共享、人才流动、双向转诊、培训指导、慢病管理、大健康管理”8个工作机制，实行“行政管理、人力资源、医疗业务、财务、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化、医保预付、健康服务”10个统一，保持“机构和人员性质、机构功能定位、财政投入保障机制、部门监管职责”4个不变。

    目前，依托互联网+医疗服务，祥云县县域医共体总院牵头建立了县域远程会诊、心电诊断、影像诊断、检查检验、消毒供应及健康管理“六大远程中心”，实现医疗卫生资源共享，为基层医疗卫生机构提供一体化服务。同时，按照“双向流动、县管乡用、乡管村用”的原则，实行县级公立医院人员编制备案管理，医共体内人员统筹调剂分配和使用，总医院下派管理人员、专业技术人员到分院工作，分院选派人员到总医院轮岗、培训，基层服务能力提质增效。

    “全面落实分级诊疗制度”是祥云县紧密型医共体建设中的目标任务。医共体内，明确医疗卫生机构功能定位和服务清单、病种下沉及慢病管理等措施。疑难危重病人，由分院向县级医院上转；康复期及慢性病的病人，由县级医院向分院下转，引导患者在基层首诊，做到“因病适医”。

    在祥云县中医医院，记者看到有的患者在做足疗，有的在做保健操。院长廖银花介绍：“医共体辖县乡村，中医药布大格局；弘扬国粹多措并举，中医主导未病先防；整合中心资源共享，中西互补科学运营。”目前，通过医共体建设，全县85%的村卫生室可开展中医药适宜技术不少于6项，全县乡镇卫生院中药处方占药方总数，由30.2%提升到34.6%，发挥了中医药的特色和优势。

    如今，“健康祥云战略”在全县有序推进。医共体的健康管理中心设置慢病管理师、健全管理体系，对高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、冠心病等慢病建立了健康宣教、预防、治疗、随访于一体的防治结合模式。该中心由县医院、中医医院、妇计中心及疾控中心共同协作，与基本公共卫生有效结合，建立医防结合的生命全周期健康管理体系。医疗机构主动实施疾病早预防、早发现和早控制，转变过去“以病养医”的医疗模式，有效促进县域各医疗机构从“治病”向“防病”转变，不断提高人民群众的健康素养和健康水平。

    实施打包付费医保和医疗机构变“合伙人”

    走进祥云县医疗保障局，一块“祥云县县域医共体城乡居民医保打包付费流程”公示牌格外醒目，基金预算、监管、审核、结算、拨付流程，一目了然。

    医院要“挣钱”保运转、促发展，大部分收入来自于医保基金；医保部门要“省钱”保基金安全，主要靠医院规范诊疗、节省开支。祥云县以紧密型县域医共体建设为契机，积极探索医保打包付费改革试点工作，健全医保保障机制。

    “坚持政策导向，改革医保支付模式。”祥云县医保局局长杨曦丽介绍，按“以收定支、总额打包、超支自负、结余留用”的原则，实行“年初包干、按月拨付、年终清算”的方式，将当年筹集基金总额提取大病保险基金、家庭医生签约服务费后的95.5%，作为医共体预算资金总额打包给医共体，明确打包付费范围、预算总额、结算方法、支付方式、清算流程、考核办法等内容，实现基金科学预算、严格监管、统筹兼顾，推动医保打包付费科学化、精细化管理。

    “建立医保管理体系，确保资金安全。”杨曦丽介绍，医共体打包付费的医保基金，按照“县级监管、牵头单位具体实施”的分级管理模式，县级负责履行监管职能，牵头单位负责建立相关管理机制、考核制度并实施日常和定期考核，成立医共体医保管理办公室，负责成员单位医保管理工作的监管和指导，定期基金申报、按时审核、及时拨付，定期业务监管、定期分析、定期培训，做到确保基金安全。

    “坚持结余留用激励，强化自我约束管理。”杨曦丽说，医共体打包付费基金实施年度清算，结余资金由医共体内调配使用，具体使用办法由医共体提出，报县政府批准实施。按照“突出重点、倾斜基层”的原则，医共体统筹各医疗机构业务收入结余部分，建立医共体发展专项基金，用于医共体管理、学科建设、医学科研、人才培养、信息化建设和扶持中医药、妇幼保健事业发展，推进医共体县乡村医疗机构整体协调发展。

    在祥云县人民医院DRG办公室，王兴龙医生向记者介绍，“DRG是DiagnosisRelatedGroup的缩写，起源于美国，中文翻译是疾病诊断相关分组”。DRG依病情、病人、治疗手段的不同会有对应的编码，医保基金和医疗机构的结算不是按照病人在院时服务项目付费，而是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付费。

    祥云县充分发挥按DRG支付方式改革管理优势，严格推行医共体内县级医疗单位住院按DRG结算，乡镇卫生院采取临床路径管理、按病种结算，在医共体内建立自我控费机制，既促进合理用药、合理检查，又保障医保基金高效、合理使用。

    改革释放红利医患变成“受益人”

    近日，一位患者在禾甸镇卫生院接受了县医院医生的远程会诊，这位病人表示：“基层检查，上级诊断，我们不用跑县城看病，节省了时间和交通成本。”

    “建设医共体，服务老百姓。”禾甸中心卫生院副院长谢开勇介绍，在紧密型医共体建设中，总院对分院以人才上下流动统一管理、以统一绩效管理提升服务效率、以医疗业务统一管理提升服务能力、以教学统一提高知识水平、以医保打包付费建立内部控费机制、以信息化平台统一管理实现资源共享，推动基层“看得好病、看得起病、愿意看病、规范看病、合理看病、方便看病”。

    禾甸中心卫生院的变化，正是祥云县县域紧密型医共体建设及城乡居民医保资金打包付费取得阶段性成果的一个缩影。祥云县县长黑尚锋在全省现场推进会上交流经验时说：“坚持改革和发展并重，推进了‘以治病为中心’向‘以人民健康为中心’转变，更多更好更优质的医疗卫生资源惠及祥云及周边县市居民。”

    “基层看病减负担，群众就医享实惠。”黑尚锋介绍，紧密型医共体建成后，通过互联互通资源共享、专家下沉长期帮扶、远程会诊、病种下沉、慢病下沉等措施，提升了基层服务能力。2018年基层卫生院可治疗病种较改革前增加约19%。2019年上半年县域内就医支出80%、实际补偿比保持在70%左右，患者满意度达98%。同时，稳定期的高血压、糖尿病等慢病下沉基层诊疗及管理，方便了基层群众在家门口就近就便享受医疗资源，基本形成了“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、慢病康复回基层”。

    医保资金管理部门通过医共体医保打包付费，医保资金不合理增长得到有效控制。祥云县医保资金2017年超支1067万元；2018年通过打包付费改革后，结余179万元；2019年预计结余700余万元，达到“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标。

    满意同样体现在医疗机构提质发展、服务水平和能力双提升。通过医共体的监管、指导和培训，乡村两级抗菌素和激素使用不合理、输液率过高、处方不合格等情况得到扭转，基层诊疗行为逐步规范，抗菌素使用率下降9%，处方合格率提升12%，输液率下降15%。县乡医疗机构严格落实“双向转诊机制、急慢救治机制”，2018年医共体内上下转诊病人增加22%，有效推动分级诊疗政策落地；建立县外转诊患者均通过医共体牵头单位审批制度，有效控制了县域患者外转率，2019年上半年县外转诊率同比下降35%，县外转诊结算基金同比下降13%，乡村两级门诊及住院人次同比增长4%。

    通过医共体内统一医疗业务管理、统一技术规范、统一培训、统一考核及远程指导业务，总院及分院医务人员技术水平持续提高；医共体内财务统一核算管理，改革了薪酬制度，医务人员收入同比提高5%，实现了县乡医务人员满意。