本报记者 陈鑫龙 文/图

    本期焦点

    云县晓街乡的村民沈仕海因遭遇车祸，在乡卫生院住院治疗。通过双向转诊，他接受了云县人民医院专家团队的手术治疗。作为全国30个县级公立医院综合改革示范县之一、云南省唯一的国家级示范县，云县各族群众在家门口就医已成为常态。

    今年4月，由国家卫健委卫生发展研究中心主办的健康中国背景下独立医学实验室发展路径和综合价值研讨会上，云县人民医院院长罗开富代表云县作了典型经验介绍发言。

    云县医改典型意义何在？近日，记者跟随云南省深化医药卫生体制改革领导小组调研组前往云县，深入了解“云县医改模式”。2014年以来，云县以医共体建设为载体，以医保资金打包付费改革为杠杆，以“互联网+医疗健康”智慧服务为支撑，着力破解县域内各医疗机构“各自为阵”的局面，构筑了患者、医生、医院及政府各方利益趋同的县域大健康服务体系。

    以整合县域医疗资源为抓手 实现“各自为政”向“一家人”转变

    几年前，云县也和很多地方一样，县里的医院不堪重负，乡镇医院却资源闲置。眼下，云县人民医院面向全县12个乡镇卫生院，组建了儿科、妇科、普外科等10个医疗专家组，根据各卫生院的需求开展下乡诊疗服务，就医环境大变样。距云县县城27公里的茂兰镇中心卫生院院长周志梅对此深有感触。

    接诊符合双向转诊指征的患者、填写双向转诊转单、导医台工作人员负责协调办理相关手续……茂兰镇中心卫生院入口处，云县县乡村医疗服务一体化双向转诊流程图格外显眼。

    三楼病房内，接受急性阑尾炎穿孔手术已恢复5天的张学萍正躺在病床上休息。几天前，张学萍突然感到一阵剧烈腹痛，其父张应清连忙将她送到离家最近的茂兰镇中心卫生院就诊。“她进院时经检查，确诊为急性阑尾炎穿孔，需要手术治疗。”卫生院医生说，由于卫生院还没有开展过类似手术，为了稳妥起见，卫生院向云县人民医院发出求助信息。35分钟后，县医院消化外科副主任医师林应芳赶到了卫生院，及时为张学萍进行了手术。

    “专家下沉、双向转诊在云县推行医共体改革已向纵深持续推进。”罗开富说，2014年以来，云县人民医院牵头全县各医疗机构，组建了由县人民医院总牵头的云县医共体，包括县人民医院、县中医医院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健计划生育服务中心、全县12个乡（镇）卫生院、194个村卫生室和全县6所民营医院。其中，县人民医院与县中医医院、12个乡镇卫生院、194个村卫生室建立“紧密型”医共体，与县疾病预防控制中心、县妇幼保健计划生育服务中心和6所民营医院建立“松散型”医共体；通过协商明确了医共体成员职责及利益分配机制，推动医共体内部实现公卫、医疗、信息、大型医疗设备等资源共享，推行检查结果互认，畅通县、乡、村三级医疗机构双向转诊机制，将医共体成员间的无序竞争变为有序协同，形成权责共担、利益共享的“一家人”，促进了县域医疗资源的有效整合。

    以支付方式改革为杠杆  实现“治病挣钱”向“防病省钱”转变

    医改中的医疗问题解决了，医保问题如何解决？云县给出自己的答案：以支付方式改革为杠杆，实现“治病挣钱”向“防病省钱”转变。

    “医保资金如果不管好，会造成把医保资金当成‘唐僧肉’的现象。”云县副县长王应森表示，这样一来，患者多开了药，医保资金也很容易“穿底”。

    为有效解决财政无力兜底的现实困境，2019年1月，云县充分利用医共体的改革成果，启动了“总额打包、结余留用、超支自担”的医保资金打包付费改革。

    通过预留当年可使用指标的1%，设立奖励基金对考核优秀的前四名医疗机构给予奖励，每年奖励金额可达300万元左右；再根据参保人口数及可用基金总额，合理下达给医联体成员单位打包额度后，将剩余的城乡居民医保基金整体打包给县人民医院牵头的县域医共体管理使用。建立医保基金预拨决算制度。每年前三季度每季度初按包干标准的90%预拨给云县人民医院，按月结算；第四季度按月结算和拨付，实行年度决算制度，极大地提高了医共体管理和运营的灵活度。

    “医保控费让医保资金从‘医院收入’变成了‘医院成本’，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理治疗费用，引导群众树立‘能门诊就不住院、能吃药就不打针’的就医理念，杜绝‘小病大治、过度医疗’。”罗开富说，到县域外就医也将花费县域内的医保资金，为有效降低患者向县域外转诊、转院的比例，云县人民医院先后建成了卒中、胸痛、危重孕产妇及新生儿等专科中心，危急重症和疑难病症的救治能力得到全面提升。

    云县卫生健康局局长龚国亮认为，将医保业务下沉到医共体经办后，较大程度缓解了医保经办机构人员不足的压力，医保管理人员工作重心从医保业务转移到规范医疗服务行为、评估医疗服务质量、监督管理医保基金使用、分析基金运行情况等工作上来，切实管好参保人员的“救命钱”，保障医保基金安全。目前，云县年度内县域外转诊转院率控制在10%以内，县域内参保人员住院率控制在12%以内，确保90%以上参保人员在县域内就诊。

    以“互联网+医疗”为支撑   实现“患者跑腿”向“信息跑腿”转变

    打开远程会诊系统、电话联系在线医生、及时传送DX单子……在茂兰镇中心卫生院影像科，医生正在和云县人民医院影像科医生为肺部不适的62岁患者李学忠进行远程会诊。“两肺纹理增多增粗紊乱模糊，支气管炎请结合临床……”20多分钟后，云县人民医院诊断结果及时传到茂兰镇中心卫生院，卫生院医生根据诊断结果，为李学忠制定就诊方案。

    “卫生院遇到拿不准的病情就和县医院联系，乡镇卫生室遇到棘手病情同样可以联系卫生院。”周志梅说，互联网、大数据、人工智能实现了“患者跑腿”向“信息跑腿”转变。

    “目前在云县实现了从以简单的人、财、物和机构等硬件资源的优化整合，向以信息、技术等软件资源的优化整合推进，深入推进‘互联网+医疗健康’智慧服务。”王应森说，全县已建成医共体信息融合平台，全县12个乡镇卫生院、194个村卫生室开通使用了县乡村统一的电子病历、电子医嘱、双向转诊、县乡村处方、药品使用监管、手机端区域移动医生站、线上预约挂号、线上支付运用平台、县乡村远程会诊等系统，县乡村三级医疗信息实现互联互通和有效共享。同时，建成覆盖县乡村三级的区域影像、检验、心电、病理、远程会诊、后勤保障等资源共享中心，实现“基层检查，县级报告”，医共体内检验结果互认，影像资料共享，结果电子化流转。医生端移动App，医生在连接网络的情况下能够实时访问患者的医疗数据，查看患者检验、检查结果和相关电子病历信息。县乡村远程会诊系统使医生可通过移动终端随时对基层医生的疑难病例提供远程辅助诊断和技术指导，有效提升基层医生的服务能力和技术水平；建立医共体卫生健康大数据中心和县域数据库，进一步整合全县包括医保、疾控、妇幼保健、民营医院等机构信息系统，形成运营指标分析、电子病历共享、区域绩效、人事、居民健康档案、慢病、卫生监督等管理信息系统互融互通、资源共享，实现了医共体内平台、监管、调度、运行、服务“五统一”。