2019年

基金监管综合排名全省第三名

创建为市级文明单位

“楚雄医保扶贫11234工作法”在全国基金运行形势分析会上作交流发言

2020年

创建为州级文明单位

基金监管综合排名全省第二名

率先在全省实施新冠肺炎患者医疗费用“一站式”结算

率先在全国开展中药配方颗粒集中带量采购

医保行风建设综合排名全省第二名

被州扶贫开发领导小组表扬为“脱贫攻坚优秀集体”

2021年

被国家医保局确定为高血压糖尿病门诊用药保障与健康管理示范城市

被省医保局表扬为全省开展“局长处长科长走流程”活动表现突出单位

创建为省级文明单位

2019年2月28日，楚雄彝族自治州医疗保障局正式组建运行。3年来，全局干部职工以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在省、州各级党委、政府的正确领导下，凝心聚力、踔厉奋发、笃行不怠，在服务中心大局和提升医保服务质量中彰显责任担当，在完善制度体系和优化经办服务中推动高质量发展迈出坚实步伐，全州医保事业发展取得新成效，参保群众幸福感、获得感显著增强。

完善制度体系提升保障水平

3年来，楚雄州医疗保障局深入实施全民参保计划，组织引导城乡各类群体自觉参保、稳定参保、应保尽保。截至2021年底，全州基本医疗保险参保人数达251.51万人，户籍人口参保率稳定在95%以上，常住人口参保率达104.07%。

加强基金预算和风险管理，严格执行年度基本医疗保险基金收支计划。截至2021年底，城镇职工医保统筹基金累计结余可支付12.7个月，住院政策范围内费用平均报销比例达80.61%；城乡居民医保基金累计结余可支付10.35个月，住院政策范围内费用平均报销比例达70.79%。实现基金收支平衡并略有结余和待遇保障水平“双提升”目标。

以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系基本形成。3年来，对参保居民超大病保险支付限额的130人高额医疗费用患者，实施大额医疗费用救助，发放救助资金664.3万元。成功打造城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理国家级示范城市，“两病”患者门诊用药报销比例高达90%。截至2021年底，累计为168.62万人次“两病”患者减轻门诊用药负担5437万元。

2020年1月，楚雄州率先在全省修订实施《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》，调整提高门诊、住院、生育、大病保险待遇保障标准。两年来，为全州参保城乡居民减轻医疗费用负担2.33亿元；2020年8月，制定实施《楚雄州城乡医疗救助实施办法（试行）》，统一全州医疗救助对象、范围和标准，在全省率先实现医疗救助一站式结算，为全州特困、低保等42.61万困难群众减轻个人缴费负担7721万元，为11.72万人次困难群众减轻医疗费用负担5830万元。

新冠肺炎疫情发生以来，楚雄州医疗保障局第一时间预拨医保基金1230万元到定点救治医院，确保对临床诊断为确诊或疑似新冠肺炎的患者救治费用先救治、后结算。在全国率先实行新冠肺炎患者救治费用一站式直接结算，患者零自付，积极推行医保业务不见面便民服务，发挥了医保定心丸作用。及时筹集划拨4.027亿元医保资金，保障疫苗及接种费用，全程做到“钱等苗”。

全力服务“六稳”、“六保”工作大局，认真落实助企纾困政策，2020年，对符合阶段性减征的3282户企业减征基本医疗保险费9050万元。

把医疗保障扶贫作为首要政治任务，紧盯基本医疗有保障目标，精准实施参保资助、待遇保障、一站式结算等倾斜政策，全州33.4万脱贫人口100%参加基本医疗保险和大病保险，医疗救助全覆盖，为助推全面建成小康社会贡献了医保力量。

3年来，累计资助贫困人口参保99.96万人次，减轻个人缴费负担1.8亿元，惠及贫困人口519.16万人次门诊和33.16万人次住院就医，减少医疗费用14.92亿元。

深化医药服务改革初步实现“三赢”目标

深入推进支付方式改革，逐步强化了定点医疗机构对医疗费用的自我约束机制和风险共担机制，促进了医疗机构管理理念的深刻转变，降低了群众的就医支出负担，促进了医共体管理水平提高，初步实现患者得实惠、医院得发展、医保基金可持续的“三赢”改革目标。

3年来，以总额预算为基础，以按疾病诊断相关分组（DRGs）付费为主，按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式不断健全完善。日间手术病种从试点初期的15个增加到47个。先后在禄丰市、楚雄市、姚安县实施县域内医保资金打包付费改革。禄丰DRGs经验得到有效巩固和提升，覆盖全州所有县级以上公立医院并实现职工医保和居民医保住院费用DRGs结算“同病同价”的改革目标。

楚雄州医疗保障局始终坚守底线，通过日常医疗费用审核以及行政监管、协议管理、经办稽核全方位配合，坚决守护好老百姓的钱袋子。先后制定《楚雄州医疗保险经办机构内部控制制度》《楚雄州医疗保障基金监管州内飞行检查操作规程》等措施，建立打击欺诈骗保举报奖励制度，通过系统数据分析、专项检查、飞行检查等多举措，坚定不移地开展一系列打击欺诈骗保分类专项治理行动，公开曝光典型案例，深入推进飞行检查常态化和制度化。

3年来，全州共检查定点医药机构5528家次，查处各类违法违规违约医药机构3282家次，给予解除、暂停、约谈处理医药机构2193家次，追回违规基金1.23亿元，通报典型案例48起，对各类欺诈骗保行为形成有力震慑，守护好老百姓的“救命钱”“保命钱”。

2019年3月，调整公立医疗机构医疗服务价格158项。2019年12月26日，全面取消楚雄州公立医疗机构医用耗材加成。2021年12月，调整公立医疗机构医疗服务价格191项。不断推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。

3年来，参与国家和省开展集中带量采购药品和医用耗材18批次，可以采购药品294种，药品平均降幅55.01%，最高降幅达98%，耗材平均降幅94.62%，节约采购资金4.4亿元；通过省集采平台采购和使用国家谈判药品181种，21.15万人次使用谈判药品，医保基金支付7069.95万元。

着力提高乡镇卫生院用药保障能力，采取年初预拨药品采购资金1万元至3万元的方式，提高乡镇卫生院药品备药率。加强药品配送企业监管，强化月考核、季通报，确保全州所有乡镇卫生院48小时内送达，边远山区不超过72小时送达。

2020年，在全省率先试点开展中药配方颗粒带量采购，集采400个品种并续期至2022年底，采购价格平均降幅达27.3%。目前，全州100%公立综合医院设置有中彝医科，100%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置有中彝医馆，100%的社区卫生服务站和96.4%的村卫生室均能提供中彝医药服务；全州22家医药生产企业的102个品种进入国家医保药品目录。

优化经办转作风暖心服务惠民生

持续优化经办转作风，治理能力和水平不断提升，对申请进入定点的医药机构办理时限从1年缩短至1个月，确保当月发生费用，次月申报、审核、结算拨付到位。持续推进异地就医联网直接结算工作，实现全国范围内住院、门诊直接联网结算，3年来，为全州107.74 万人次参保人员直接结算异地就医购药费用13.15亿元。

开通医院端转诊转院备案办理权限，取消长期驻外异地就医只能选取3家定点医疗机构就诊的限制，简化非自然疾病住院备案手续，改“证明制”为“承诺制”；统一慢特病经办管理规程，在全省首家上线试运行“彝州e药到”小程序，特慢病参保患者享受到在家能复诊、在家刷医保、药品送到家的全新医保服务体验；实施互联网+医保服务，全州医保系统39项政务服务事项中，“一网通办”事项39项，占比100%；“一部手机办事通”事项39项，占比100%；启动医保电子凭证推广应用工作，截至2021年底，全州医保电子凭证激活人数达167万人，占总参保人数的66%。

在全州实施综合柜员制改革，打破前台经办工作中的条块分割现象，变“多窗”为“一窗”，实现医保所有公共业务“一窗口通办”，办事群众在任何一个窗口都可以即时办结25项业务，限时办结13项业务，实现了80%以上服务事项1个工作日内办结。

启航新征程，奋进新时代。楚雄州医疗保障局将忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，全面贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，大力弘扬伟大建党精神，开拓奋进，笃行不怠，在新时代新征程上展现新气象新作为，推动医保事业高质量跨越式发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！

李永军